Uma folha de prontuário, também conhecida como registro de atendimento ao paciente, é um formulário padronizado usado em ambientes de saúde para documentar o histórico médico, a condição atual e o plano de tratamento de um paciente. Serve como um repositório abrangente e centralizado de informações essenciais para a prestação de cuidados eficazes e coordenados.

A planilha de gráfico normalmente contém as seguintes seções ou componentes:

1. Informações do Paciente :inclui detalhes demográficos básicos, como nome, idade, sexo, número do prontuário médico e informações de contato.

2. Reclamação Principal :Indica resumidamente o principal motivo da visita ou hospitalização do paciente.

3. Histórico Médico :Documenta as condições médicas anteriores do paciente, cirurgias, doenças crônicas, alergias, imunizações e medicamentos.

4. História Social :captura informações sobre os fatores de estilo de vida do paciente, como tabagismo, consumo de álcool, dieta, exercícios e sistema de apoio social.

5. História da Família :Inclui um registro de condições médicas ou distúrbios que ocorrem na família do paciente.

6. Sinais Vitais :Registra medições como temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial feitas em intervalos regulares.

7. Resultados do exame físico :Documenta os resultados de um exame físico realizado por um profissional de saúde, incluindo observações e avaliações de vários sistemas corporais.

8. Resultados laboratoriais e de imagem :resume os resultados de testes, como exames de sangue, raios-X e tomografias.

9. Avaliação e Intervenções de Enfermagem :Contém anotações e observações feitas pelos enfermeiros sobre a condição do paciente, quaisquer preocupações ou alterações e as intervenções de enfermagem realizadas.

10. Pedidos Médicos :Inclui instruções do médico assistente sobre medicamentos, tratamentos, testes diagnósticos e quaisquer precauções específicas.

11. Notas de progresso :São atualizações regulares escritas pela equipe de saúde que resumem o progresso do paciente, a resposta ao tratamento, as alterações na condição e quaisquer novos desenvolvimentos.

12. Resumo de alta :Um relatório abrangente preparado no momento da alta do paciente, resumindo a internação hospitalar, o tratamento fornecido e quaisquer instruções ou recomendações de acompanhamento.

A folha de prontuário serve como uma ferramenta vital para comunicação e coordenação entre os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente. Garante que todas as informações médicas relevantes estejam prontamente disponíveis, permitindo que os prestadores de cuidados de saúde tomem decisões informadas, administrem tratamentos apropriados e monitorem os resultados dos pacientes.